Endosonographie (EUS) - Kompetenzzentrum

Innerhalb des letzten Jahres wurde im Bauchzentrum des Inselspitals  eines der grössten diagnostischen und interventionellen Endosonographie-Kompetenzzentren der Schweiz aufgebaut. Wir führen über 1000 rein endosonographische Untersuchungen im Jahr durch und haben einen interventionellen Anteil von gut 25%, wobei das komplette Spektrum der minimalinvasiven, EUS-gesteuerten Prozeduren abgedeckt wird und viele neue, innovative Ansätze angeboten werden.

Aktuell wurde für das EUS-Zentrum die neueste Version der Hitachi/Pentax-EUS-Einheit „Arietta V70“ angeschafft, mit den entsprechenden radialen und linearen Hochleistungs-Endoskopiesonden. Weiterhin ist für das Jahr 2018 zusätzlich die Einrichtung eines speziell vorgesehenen EUS-Raumes mit einem stationären, High-end Ultraschallgerät vorgesehen, das Diagnostik auf höchstem Niveau garantiert.

In Zusammenschau der aktuellen Zahlen sind wir eines der führenden EUS-Zentren für interventionelle Endosonographie in Europa mit Feinnadelpunktionen zur Gewebesicherung, transgastralen Drainagen von Pankreaspseudozysten und möglicher zusätzlicher  Nekrosektomie. Ausserdem haben wir eine breite Erfahrung in der Einlage von Plastik- oder Metallstents vom Magen aus in die Gallengänge oder den Pankreasgang, um eine entsprechende Drainage der jeweiligen Sekrete vorzunehmen.

Diagnostische Endosonographie

Der diagnostische endoskopische Ultraschall ähnelt einer Magenspiegelung und lässt sich problemlos ambulant durchführen. Zusätzlich zur normalen Kameraoptik verfügt das spezielle Videoendoskop über einen radialen Ultraschallkopf mit einem 360°-Blick, wodurch Bilder erzeugt werden, die einer Computertomographie ähneln, nur mit einer deutlich schärferen Auflösung. Dadurch können zum Einen die Schleimhaut des Ösophagus, Magens und Duodenums und zum Anderen die angrenzenden Strukturen wie Mediastinum, Pankreas, linke Nebenniere, Lymphknoten und Gallenwege genauestens untersucht werden. Bezüglich Tumorstaging und bei fraglichen Gallengangsteinen bietet die Endosonographie laut aktueller Studienlage die besten Ergebnisse von allen Untersuchungstechniken.

Sollten sich suspekte Strukturen zeigen, kann auf ein lineares Echoendoskop gewechselt werden. Der Hauptunterschied ist ein kleinerer Ultraschallsektor, was zu einer nochmals besseren Auflösung führt und vor allen Dingen die Möglichkeit bietet, durch einen Arbeitskanal eine dünne, atraumatische Nadel vorzuführen, um das entsprechende Gewebe minimal-invasiv zu punktieren.

Plexusneurolyse des Truncus coeliacus

Patienten mit einem inoperablen Pankreaskarzinom oder einer chronischen Pankreatitis leiden häufig unter chronischen Oberbauchschmerzen, die konventionell-medikamentös nur schwierig therapiert werden können. Hier bietet sich nun endosonographisch kontrolliert die Möglichkeit exakt den zuständigen Nervenplexus mit einem Lokalanästhetikum oder Alkohol zu betäuben. Sollte die initiale Sitzung nur zu einem partiellen Erfolg führen, kann die Therapie jederzeit wiederholt werden, wobei dies bei guter Verträglichkeit auf ambulanter Basis möglich ist.

Radiofrequenzablation von Tumorvorstufen

Als ganz neues Therapieverfahren können wir exklusiv als eines der wenigen Zentren in der Schweiz die Radiofrequenzablation von kleinen zystischen Läsionen im Pankreas anbieten. Auch dies geschieht komplett unter endosonographischer Sicht, sodass die Applikation der gewebezerstörenden Hitze adäquat gesteuert werden kann. Bei grösseren Befunden kann dieses Verfahren auch mehrmalig durchgeführt werden, um eine komplette Ablation zu erreichen. Selbstverständlich werden vor der initialen Anwendung sorgfältig Gewebeproben entnommen, um zu verhindern, dass ein bösartiges Geschehen übersehen wird.

Pankreaspseudozysten und abdominelle Abszesse

Da fast der komplette Oberbauch mittels Endosonographie eingesehen werden kann, bietet sich die Möglichkeit Flüssigkeitskollektionen, wie Pankreaspseudozysten, Abszesse und andere Verhalte patientenschonend in den Magen, Dünndarm und selten auch in die untere Speiseröhre abzuleiten. Unter endosonographischer Kontrolle werden entweder mehrere Plastikstents oder ein Metallstent platziert, wobei über diesen Zugang auch nekrotisches Material ausgeräumt werden kann. Insgesamt hat das endoskopische Vorgehen zu einer deutlichen Reduktion der Morbidität und Mortalität im Vergleich zur chirurgischen Therapie geführt und durch die interne Vorgehensweise ist keine externe, häufig unangenehme Drainage mehr notwendig. Nach der initial stationären Behandlung im Rahmen des akuten Geschehens, kann dies im weiteren Verlauf auch ambulant erfolgen.

Biliäre Drainagen – EUS-BD

Patienten bei denen es aufgrund eines Tumors am galleableitenden System zum Galleaufstau kommt und bei anatomischen oder tumorbedingten Gegebenheiten keine konventionelle Ableitung mittels ERCP gelingt, wurden bisher mit einer äusseren und nicht selten schmerzhaften Galleableitung, sogenannte perkutane-transhepatische Cholangiographie und Drainage (PTCD), versorgt. Dieser Umstand ist für manche Patienten schwer zu ertragen, da er die körperliche Integrität verletzt, zu einem gewissen Tumorstigma führt und die Lebensqualität augenscheinlich beeinträchtigt.

Als Alternative steht uns als eines der wenigen Zentren in der Schweiz eine EUS-geführte und vom Magen ausgehende, interne Galleableitung zur Verfügung. Nach Punktion der intrahepatischen Gallenwege unter zusätzlich radiologischer Kontrolle wird mittels Einlage eines Metallstents eine Verbindung zum Magen geschaffen, sodass die Gallenflüssigkeit über diesen Weg abfliessen kann. Insgesamt handelt es sich um eine technisch anspruchsvolle Untersuchung, die aber zu einer signifikanten Erleichterung der Beschwerden führt und in unserem Zentrum sicher beherrscht wird.

Zusätzlich bietet der Metallstent die Möglichkeit, mit einem dünnen Endoskop in die Gallenwege der Leber vorzuspiegeln und eine direkte transgastrale Cholangioskopie vorzunehmen. Hierdurch ergeben sich auch weitere Therapieoptionen wie Steinentfernung, Gewebegewinnung und Abtragung von kleinen, präkanzerösen Läsionen.

Pancreaticogastrostromie - Ableitung des Pankreasganges

Diese hochinnovative Technik und wohl anspruchsvollste endoskopische Untersuchung ähnelt der transgastralen Einlage einer biliären Drainage, wobei es sich aber um Patienten mit einem dilatierten Gang der Bauchspeicheldrüse handelt. Typischerweise leiden die Patienten an einer chronischen Pankreatitis mit Steinen im Pankreasgang oder einer entzündlich bedingten Stenose, die einer konventionellen Therapie mittels ERCP nicht zugänglich sind.

Besonders herausfordernd sind voroperierte Patienten, die eine Engstelle im Bereich der Anastomose nach Pankreaskopfresektion entwickeln, da sich im verbliebenen Pankreasgang nur wenig Platz für eine Drahtmanipulation bietet. Nichtsdestotrotz profitieren die allermeisten Patienten erheblich von einer neu geschaffenen Abflussmöglichkeit und im Verlauf können durch diesen Zugang weitere Therapien wie eine Aufdehnung der Engstelle oder eine Steintherapie mittels Pankreatikoskopie vorgenommen werden.

Als weitere Option haben wir bereits mehrfach durch eine präoperative Stenteinlage in den Pankreasgang eine Verbesserung der Gesamtsituation erreicht, sodass sich die postoperativen Ergebnisse deutlich verbessert haben.

ERCP und EUS-Interventionen bei bariatrisch voroperierten Patienten

Mit der generellen Zunahme von Übergewicht und damit verbundenen bariatrischen Operationen (Magenbypass und Sleeve-Gastrektomie) werden vermehrt bariatrisch voroperierte Patienten mit Steinen in den Gallenwegen und anderen Fragestellungen zugewiesen, denen wir aufgrund der oben aufgeführten Interventionskompetenzen verschiedene Lösungsansätze anbieten können. Hierfür arbeiten wir sehr eng mit unseren Kollegen und Kolleginnen des universitären Adipositaszentrums Bern am Inselspital zusammen.

Grundsätzlich kommen bei krankhaftem Übergewicht (morbide Adipositas - BMI > 35kg/m2) die beiden Operationsverfahren Sleeve-Gastrektomie und proximaler Magenbypass Y-Roux zum Einsatz, wobei gerade letztere früher die Endoskopiker extrem herausforderte, da die Papille auch mit speziellen Geräten nur schwierig zu erreichen war.

Ähnlich einer grossen zystischen Läsion kann der abgehängte Restmagen vom Magenpouch aus mittels Endosonographie dargestellt, punktiert und ein Metallstent als Verbindung eingelegt werden. Es entwickelt sich über 3-4 Wochen ein Kanal zwischen den beiden Magenanteilen, wodurch vorübergehend wieder die reguläre Anatomie hergestellt wird und die Papille problemlos endoskopisch erreicht werden kann. Nach erfolgter Steinentfernung aus dem Gallengang, kann der Stent wieder entfernt und der Verbindungskanal mit Hilfe eines speziellen Clips wieder verschlossen werden.

Als weitere Option bietet sich natürlich die Variante der transgastralen Stenteinlage in die Leber mit folgender Cholangioskopie und Therapie des Gallengangssteines.